O. Boulat¹

¹Laboratoire Central de Chimie Clinique; Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV); CH-1011 Lausanne

Pour répondre aux exigences de la QUALAB concernant l’assurance qualité au sein du laboratoire du praticien, la FMH doit garantir une formation post graduée aux médecins détenteurs d’un laboratoire de cabinet médical. La FMH a confié au Collège de Médecine de Premier Recours (CMPR) la tâche de développer un programme permettant de garantir cette formation. Le programme AFCLP proposé par la commission AFCLP du CMPR (composée de représentants des sociétés scientifiques SSCC, SSH, SSM et de délégués de la FMH, SSP, SMI, SMG) a été accepté par la FMH en juin 2000 et mis en œuvre à partir de 2003.
L’objectif global du cours est de permettre au médecin praticien de diriger un laboratoire de cabinet médical (analyses des soins de base). Les objectifs spécifiques du cours se focalisent sur les points suivants: Assurance qualité (contrôle de qualité interne et externe y compris); Sécurité et Hygiène ; Préanalytique ; Postanalytique ; Analytique (Tests rapides Chimie, Microbiologie et Hémostase, Microscopie, Status urinaire (Stix, Sédiments, Uricult), Morphologie hématologique, Interférences); Interprétation des résultats (intervalle de référence, sensibilité, spécificité, valeurs prédictives, rapports de vraisemblance y compris).
Depuis 2003, si 8250 attestations ont été distribuées (avec un script du cours) aux praticiens bénéficiant des conditions transitoires, seuls 743 médecins ont pour le moment suivi les cours obligatoires et payants permettant l’octroi de l’attestation AFCLP (source Rapport annuel 2007, Commission AFCLP de la CMPR). L’expérience des cours AFCLP démontre que les connaissances de base qui y sont enseignées sont indispensables à la culture médicale générale en plus d'être un minimum autorisant la direction d’un laboratoire de praticien effectuant des « Near patient testing » (7518 laboratoires du praticien en suisse, effectuant environ 80% des analyses demandées par les médecins de premier recours).
La formation AFCLP permet de mettre en lumière par des exemples concrets liés à la pratique du laboratoire du praticien (analyse des soins de base) ce que l’incertitude de mesure veut dire à la fois en terme d’inexactitude et d’imprécision. Ces deux dernières notions ne peuvent être appréhendées que par la pratique et l’interprétation avisés du contrôle de qualité interne (Cqi) et externe (Cqe). Au delà de leur rôle dans la détection des erreurs et de la simple obligation permettant le remboursement des analyses, le rôle des Cqi et Cqe se trouve dès lors éclairé par leur apport au savoir médical fondé sur les preuves. Ce savoir en médecine de laboratoire concerne notamment 1) le calcul de la différence critique, utile au suivi du patient et 2) l’évaluation du biais de la mesure qui permet, entre autres, une plus juste appréciation des recommandations internationales basées sur des valeurs seuils.

Si l’on en croit les commentaires effectués par les médecins de premier recours à la fin des sessions de cours, l’enseignement de la bonne pratique du laboratoire d'analyse médical devrait avoir une incidence sur la façon de (moins) prescrire l’analyse de laboratoire. Cet enseignement post gradué devrait donc être généralisé et les nouvelles exigences des sociétés FMH en médecine générale et en médecine interne concernant la formation au laboratoire évoluent dans le sens de cette conclusion.
De mon point de vue d’enseignant AFCLP et de participant à la commission AFCLP du CMPR, il est indispensable de clarifier les débats autour de la pratique du laboratoire du praticien en séparant clairement les aspects liés à la formation continue en médecine de laboratoire, de ceux qui touchent à la politique de remboursement des analyses. La commission AFCLP de la CMPR devra, à mon sens, clarifier ce débat en proposant une réorganisation de la formation AFCLP. L’organisation de cette formation pourrait gagner à être faite en deux modules dissociés permettant une approche différenciée du savoir en médecine de laboratoire entre le praticien avec et sans laboratoire. L’enseignement de la pratique du laboratoire du praticien (module 2) devrait venir en complément de l’enseignement post-gradué à la prescription d’analyse médicale (module 1).
Dans le contexte des discussions tarifaires actuelles (liste des analyses), les médecins de premier recours seront-ils encore intéressés par cette problématique de l’enseignement en médecine de laboratoire sans cet incitatif que représente pour eux leur laboratoire de proximité, et que la démarche qualité engagée par la FMH au travers du CMPR (entre autres par le cours AFCLP) était censée leur garantir ?